องค์การบริหารส่วนตำบลรอบเวียง ยินดีต้อนรับ

ข้อมูลพื้นฐาน

คำขอ(รับ)ใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (กรณีขอยื่นรับใหม่)

ลำดับ	ชื่อร้าน	วันที่แจ้ง	จัดการ

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลรอบเวียง

กรุณาบันทึกข้อมูลให้ครบถ้วน และตรวจสอบข้อมูลก่อนส่ง (* หมายถึงคำถามที่จำเป็น)

ชื่อ-นามสกุล *

อายุ

ที่อยู่ *

เบอร์โทรศัพท์ *

กรณีผู้ยื่นคำร้องได้รับมอบอำนาจลงนามแทนปรากฏตามหนังสือมอบอำนาจ

บุคคลธรรมดา นิติบุคคล

ลง วัน/เดือน/ปี มอบอำนาจ

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตให้ดำเนินกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ประเภทกิจการ *

ชื่อสถานประกอบการ *

ตั้งอยู่ที่ *

เบอร์โทรศัพท์ร้าน *

ขอรับใบอนุญาตดำเนินการกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพกี่ประเภท อะไรบ้าง

ชื่อ-นามสกุล ผู้จัดการ *

อายุ

ที่อยู่ *

เบอร์โทรศัพท์ *

แนบไฟล์เอกสาร *